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憂鬱症的中西醫治療

林以正¹      林以斌²

1.同欣堂中醫診所    2.厚德中醫診所

 

摘    要

    憂鬱症是本世紀的重要課題，因為此疾病造成了個人、家庭及社會的重大傷害及負擔。本文將從西醫和中醫雙面向來介紹憂鬱症的診斷和治療，以及中醫在現代醫療體系中所扮演的角色。憂鬱症的西醫診斷主要根據DSM-IV，抗鬱藥合併心理治療則是目前主流的治療方法，然而有三成左右的患者對第一線抗鬱藥的反應不佳，而治療後的殘餘症狀較多者亦容易出現憂鬱症的復發。中醫雖在西元前就認知到「憂」的症狀，但一直到明代張景岳才提出「憂鬱」的病名，認為此病是「全屬大虛，本無實邪」，並提出「培養真元」的治療原則。憂鬱症患者尋求中醫協助的常見原因包括：無法忍受西藥的副作用、殘餘症狀無法緩解，或是在病患的認知中擔心長期服用西藥對身體造成傷害。中醫本身的語言文化貼近民眾而因而適於提供同理心的門診模式，中醫藥擅於治療身體症狀，因此能提供憂鬱症患者的殘餘症狀及身體症狀(somatic syndrome)在治療的另一種選擇。至於中西藥間的交互作用，目前的醫學研究仍無法提供足夠的證據作為依循。憂鬱症是基層醫療的重要議題，中醫師面對憂鬱症患者除以傳統辨證論治以外，亦宜注重衛教以提高患者的遵醫囑性，處理患者的身體症狀，為憂鬱症患者的照護提供更多的選擇。

 

關鍵詞： 焦慮症、鬱症、身體症狀、中醫辨證

 

 

 

 

前    言

憂鬱症是本世紀的重要課題，其患者多為壯年族群，加上複雜、多變、長期的病程，造成家庭的傷害及社會成本的耗失極大。據聯合國世界衛生組織估算，以「失能調整存活人年(disability adjusted life year)」來看，單極性憂鬱症將在2020年成為全世界所有負擔第二高的疾病^⑴⑵。根據國際間的統計資料，一生中得到重大憂鬱症的比例高達10~17%不等，女性約為男性的二倍，年青人多於老年人，低社經階層、離婚以及分居者的盛行率也較高。由於現代醫學仍有許多待改善的空間，憂鬱症患者合併使用替代療法的比例非常高：在美國的報告中，一般民眾使用替代療法的比例約為36%~42%之間，但在憂鬱症及焦慮症患者則提高至67%^⑶，由此可見替代醫療在憂鬱症患者的照護中的重要性。在台灣，中醫藥是全民健保給付的醫療項目，民眾使用的頻率更高；因此對於憂鬱症的中醫治療模式，有需要進一步加以討論。

論    述

 

1.1憂鬱症的定義

在精神醫學公認的診斷標準(DSM-IV)中，憂鬱症(depression disorder)的定義為：個人因為現在的受苦及失能，伴隨臨床的行為或心理症狀上的改變，造成顯著的疼痛、失能、死亡的危險，或失去自主的能力。憂鬱症可分為重大憂鬱症Major Depression Disorder,MDD)以及輕鬱症(disorder)兩大部份。重大憂鬱症的診斷條件如表一^⑷⑸。

 

表一、重大憂鬱症的診斷條件

符合下列五個或五個以上的症狀，而且持續二周以上並且造成了個人功能上的影響；一定要包含情緒低落或明顯的失去興趣或快樂的情緒。

(1)幾乎每天在整日當中皆呈現低落的情緒，可以是病患的主觀意見(如：感覺悲傷或空虛)或旁人的觀察(如：經常流淚)。注意：在兒童及青少年，表現可能是情緒的易怒不穩定。

(2)在一天中的大部份活動中，明顯的失去興趣或快樂，而且幾乎天天如此。(前二點為必要之診斷條件)

(3)沒有特意節食但體重減輕，或是體重增加(一個月內的幅度超過原體重    的5%)，或失去食慾

(4)睡不著或整天一直想睡

(5)幾乎每日持續的精神躁動或遲緩，註：(由旁人的觀察而得，非只是患者    個人的主觀心理感受)

(6)幾乎每日都感到疲倦無力

(7)自覺無價值或(不合理的)罪惡感

(8)無法專心、無法思考、無法下決定

(9)重複出現關於死亡的想法(不是指對死亡的恐懼)、自殺的想法、自殺計畫、自殺企圖或行動

DSM-IV-TR(American Psychiatric Association, 2000).

 

1.1.2憂鬱症的病因

腦中神經傳導物質如血清素，多巴胺，以及正腎上腺素的缺乏已被證實為造成憂鬱症的重要因素，也是目前藥物治療的主要依憑。腦科學的研究指出大腦組織中掌管情感的杏仁核和主管記憶海馬迴以及邊緣-皮質系統，在憂鬱症患者出現體積減少的現象。另外如電解質不平衡或內分泌的異常(如：cortisol濃度過高或thyrotropinstimulating hormone濃度過高)。心理和環境的因素則包括了喪失自尊、學得無助、習慣性的負面思想等心理學上的理論。幼年時期，父母的相處模式及養育型態也有可能是原因之一。另外在威脅性的生活壓力事件之後，也是憂鬱症好發的時期。身體疾病也可能直接或間接的引發憂鬱症，尤其是腦部的疾病如巴金森氏症、阿茲海默症、腦部腫瘤、多發性硬化症、中風及全身性紅斑性狼瘡的腦部侵犯、另外傳染性疾病如病毒性肝炎及梅毒的腦病變。

1.2治療方針

一般而言，在急性期(8~12周)的治療目標在於主要症狀的緩解以及(生活、工作…等)功能的初步恢復，在緩解期(6~24月或更久)的治療目標主要在於功能的完全恢復和生活的品質，並預防疾病的複發。重鬱症的治療目前首重心理療法及藥物療法。目前心理治療中以認知行為療法(Cognitive Behavioral Therapy)及人際取向心理治療(Interpersonal Psychotherapy) 皆有確實的證據可作為在急性期的第一線治療，以及在緩解期中亦高度建議使用。若治療效果不佳的話，少數患者轉變成慢性化。但一般而言，重大憂鬱症經過治療後，復發的機會在各報告中並不一致，大約有從15%到35%不等^⑷⑹。

藥物治療中，目前的主流為第二代的抗鬱藥包括：選擇性血清素再回收拮抗劑(selective serotin reuptake inhibitors, SSRIs) ，血清素及正腎上線素再回收拮抗劑 (serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors, SNRIs)， 以及更新的藥物如：Bupropion(NDRI), escitalopram(ASRI), Mianserin(a2 adrenergic agonist, 5-HT2 antogonist)等等。三環抗鬱劑(tricyclic antidepressants)和單胺氧化酵素抑制劑(monoamine (MAO) inhibitors)因為副作用較多，耐受性不佳已退居治療的第二線。

 

1.3.憂鬱症治療

儘管有不少新藥問世，仍有30%的患者對於第一線抗憂鬱藥反應不佳，為了提升對憂鬱症的治療成效，專家提出藥物使用策略如：STAR*D (Sequenced Treatment  Alternatives to Relieve Depression)，建議抗鬱藥的使用順序及合併使用法則。然而治療途中，病人自行中斷抗憂鬱劑的西藥治療的比例非常高，統計中有三成的患者在30天內即自行停藥，接近四成的患者服藥時間少於三個月。其原因可能包括了藥物效果不明顯、精神疾病的社會標籤、或是無法忍受藥物的副作用，這些因素都是臨床治療上的難題。

 

2.1. 憂鬱症的中醫病名歷史

從中醫的古籍探討^⑴⑺，可發現「憂」與「鬱」有著不同的定義。早在西元前的《內經》就有：「愁憂者，氣閉塞而不行」、「人憂愁思慮即傷心」這些關於情緒低落的形容詞。但仍未發展成一個疾病的概念，像是「憂症」這樣的病名。直到東漢張仲景在《金匱要略．婦人雜病》中有此條文：「婦人臟躁，喜悲傷、欲哭，像如神靈所作，數欠伸，甘麥大棗湯主之」。這樣的方症對應記錄，可以視為中醫治療類似憂鬱症的濫觴。

「鬱」症的中醫概念，則廣泛的包含各式的「氣機不暢」的問題，而且包含了精神層面以及身體層面。金元時代，朱丹溪在《丹溪心法．六鬱》中，將「鬱症」正式的提出來討論，認為「氣血沖和、萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉，故人身諸病，多生於鬱」。朱丹溪認為氣、血、火、食、濕、痰都可以致「鬱」，而造成各式各樣的疾病。因而發明的「越鞠丸」、「六鬱湯」等方子來治療「鬱症」。「鬱」開始從形容詞變成疾病名，而出現正式的對應治療方法。

「憂」和「鬱」被連結在一起，最早在明代，張景岳在《景岳全書．鬱證》提到：「凡五氣之鬱，則諸病皆有，此因病而鬱也。至若情志之鬱，則總由乎心，此因鬱而病也。第自古言鬱者，但知解鬱順氣，通作實邪論治，不無失矣。茲予辨其三證，庶可無誤。蓋一曰怒鬱，二曰思鬱，三曰憂鬱。」明確的將憂鬱病因歸結為情志因素的影響，並提出治療的法則，是中醫治療憂鬱症歷史上重要的一頁。

 

2.2 中醫鬱症證候診斷標準

張景岳將鬱症分為怒鬱、思鬱、憂鬱三個大方向。並認為憂鬱是「全屬大虛，本無實邪」，要「培養真元」以救脾、肺、肝、腎、心等臟腑的慢性消耗，為憂鬱症的中醫治療提供重要的指引。有趣的是，在中醫門診的病患型態中，不少憂鬱症患者合併有焦慮症的問題(Anxiety and depression comorbidity)，在情緒上較易有緊張、暴躁、焦慮，易怒等情形，正好與「怒鬱」和「思鬱」中的實症表現有所吻合。另外，焦慮症的普及率遠高於憂鬱症，中醫理論中習慣把將憂鬱放在鬱症之下，的確是表現出了基層門診的觀察所得。

中醫的證候診斷是治療疾病的主要依據，在《憂鬱症中醫藥典籍彙編》中，將證型分為：肝鬱痰結，肝鬱氣滯，氣滯血瘀，肝腎陰虛，肝鬱脾虛五種，可做診斷的參考(表二)

表二：中醫證候診斷

證    型	必 備 症 狀	參 考 症 狀
肝鬱痰結，擾及腦神	情緒低落或易激惹	脅肋脹滿，納呆
	懶言少動，煩躁少寐，記憶力減退	舌紅苔白，脈弦數
肝鬱氣滯，腦神受阻	情緒時高時低，但以焦慮為主	脅脹滿，腹脹納差，大便不爽
	不入寐，多做惡夢	舌紅苔白厚膩，或苔黃少津，脈弦滑數
氣滯血瘀，腦神失養	情緒低沉、自罪自責、煩躁不安或生不如死	女性伴閉經或月經延期，經色紫黯或瘀點
	少寐多夢、頭痛頭暈、健忘	苔白膩，脈弦滑
肝腎陰虛，上不榮腦	情緒低落，興趣索然，終日抑鬱寡歡，對生活失去信心	男性伴陽痿、遺精；女性多月經不調，性慾缺乏
	腦力體力均下降、失眠、多夢、五心煩熱、盜汗、口咽乾燥	舌紅少津，脈弦細數
肝鬱脾虛，腦失所養	情緒憂鬱	四肢酸懶、沉靜少動、納呆便溏、女性月經不調、面色不華
	頭暈神疲、記憶力減退、心悸少寐、多夢易驚	質淡、苔薄白、脈細弦滑

 

2.3 中醫鬱症辨證治療

憂鬱症中醫藥典籍彙編中，依古典文獻之記載，將中醫鬱症辨證治療大致歸為八項，如表三：

 

表三：中醫鬱症辨證治療

證 型	治   法	方藥舉例
肝氣鬱結	疏肝解鬱，理氣暢中	柴胡疏肝湯
氣鬱化火	疏肝解鬱，清肝瀉火	丹梔逍遙散
血行鬱滯	活血化瘀，理氣解鬱	血府逐瘀湯
痰氣鬱結	行氣開鬱，化痰散結	半夏厚朴湯
心陰虧虛	滋陰養血，補心安神	天王補心丹
心脾兩虛	健脾養心，益氣補血	歸脾湯
肝陰虧虛	滋養陰精，補益肝腎	杞菊地黃丸
臟躁症	甘潤緩急，養心安神	甘麥大棗湯

 

酸棗仁、柏子仁、夜交藤、牡蠣、茯神、琥珀皆為常用的安神助眠中藥，治療憂鬱症患者時常依其證型加減以幫助患者睡眠的品質。除了情緒症狀之外，憂鬱症患者常因許多的功能性疾病而求診，疼痛為最常見的憂鬱症兼證，若有脅肋脹痛者可加入：鬱金、青皮、佛手等。有胸脅刺痛及舌瘀者，宜併用：當歸、丹參、紅花、鬱金、降香、薑黃等藥物活血行氣。腸胃系統的兼證如噯氣可使用旋覆花、代赭石、蘇梗、法半夏等藥物，若為食積則可加入神曲、麥芽、山楂、雞內金等。兼有腹脹痛瀉者可酌加：蒼朮、茯苓、烏藥、蔻仁。有口苦便秘者宜以大黃、龍膽草等清熱瀉下。口苦嘈雜吞酸為胃酸逆流的標準症狀，為肝火犯胃，可予以黃連、吳茱萸合方治療。若肝火上衝，亦可能導致頭痛或眼睛出血，此時可用：菊花、鉤藤、刺蒺藜等藥疏理肝氣，若有頭痛、眩暈、面時潮熱，或肌肉抽搐抖動者可再加入草決明、石決明等。納呆食少，食後腹脹，少氣懶言者可以考慮使用香砂六君子湯加減治療，腸胃道的症狀常常阻礙了藥物的吸收，影響中藥的療效以及患者的服藥意願，醫師可以考慮讓患者在三餐飯前服藥以改善患者的腸胃症狀。因為睡眠不足以及脾氣不足，憂鬱症患者亦常出現氣虛胸悶，甚至喘促之症狀，此時可以用補中益氣湯或升陷湯治療。甚至使用P.R.N.(需要時再服用)的方式給藥，以舒解患者的不適。

女性患者常見有陰虛體質常有舌紅少苔脈細數等見證，宜加入生地、麥冬、淮山等養陰。若有低熱、手足心熱等可稍以銀柴胡、竹薇、麥冬清熱。若有煩躁舌紅苔黃等證可加入竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連以瀉痰熱。性功能失調，性慾淡漠亦為憂鬱症常見之兼症，除以巴戟天、淫羊藿、補骨脂等藥物補腎助陽之外，男性若有遺精情況可加入芡實、蓮鬚、金櫻子以收納腎氣。

臨床上這類患者的病程常已遷延多年，體質多已由實症轉為虛症，更經常有合併有痰濕、血瘀等體質。個人的照護經驗上，在中醫治療時不宜躁進，大劑的補氣藥或補陽藥或可收一時之效，但亦可能加重痰濕的體質，或因血瘀氣滯而使疼痛轉劇，反而造成患者的不適。相反的，虛症為主時若誤用清瀉，也可能使患者的悲觀想法轉劇。因此，依照患者的脈象及症狀，分清楚補瀉的比重和順序，是臨床中醫師最大的挑戰。

 

2.3.2 憂鬱症照護的中醫角色

重大憂鬱症的急性期因為常有住院治療之必要性，中醫目前無相關之設施及照護人力。此階段多以西醫治療為主。直到進入緩解期，才有機會去尋求中醫照護。病人尋求中醫幫助常見下列原因：

(一)無法忍受西藥的副作用：抗憂鬱劑的副作用，包括嗜睡、精神無法集中、

    口乾、噁心、便秘或其他腸胃道的不適，影響了患者生活品質因此轉而求

   助中醫。

(二)未能緩解的殘留症狀。雖經抗憂鬱劑治療，患者仍有包括心悸、慢性疼痛  

 (頭痛、背痛)，性功能障礙，睡眠時間足夠但品質不佳、疲倦無力、慢

性胃痛……等等殘留症狀。研究資料顯示，殘留症狀在憂鬱症的診斷和

治療以及預後評估中，有重要的相關性。殘留症狀較多者，其疾病的緩

解期的較長，而日後複發的機率也較高^⑻⑼。

(三)病患擔心長時使用西藥對身體的影響： 目前的研究報告並不認為長期使

用抗鬱劑會導致身體的傷害。但憂鬱症的治療中常常會合併BZD類的安

眠/抗焦慮藥物，長期使用下造成對藥物的依存性，可能會造成記憶力減

退的副作用。

中醫藥介入治療時，常常碰到患者對於疾病和藥物認知不足，加上「西藥傷身，中藥比較安全」的社會觀感。造成未經醫囑，就突然的自行停止抗憂鬱劑，而造成病情的反彈或抗焦慮藥物的戒斷症候群(withdrawal syndrome)。因此中醫的門診的角色臨床上除了以傳統辨證論治的方式，協助患者的身心症狀以外，在衛教及溝通方面如何銜接主流醫學和中醫的落差，讓患者得到最好的醫療照護，亦是臨床中醫師在治療憂鬱症患者的重大責任及挑戰。

 

2.3.3 中醫在憂鬱症治療的特色

2.3.3.1對於身心症狀的描述更貼近患者的主觀感受。

憂鬱症的患者常常合併在中醫的文獻記錄中，常以非常細微及生動的方式來描述患者主觀的身心症狀。 譬如傷寒論中「真武湯」對於暈眩(dizziness)的：「頭眩身瞤動，振振欲擗地」仔細的描述了患者姿態性暈眩的主觀感受。又譬如「仁熟散」常被用來治療患者的睡眠障礙，在醫宗金鑑雜病心法的記載提到：「恐畏不能獨自臥，膽虛氣怯用仁熟」，也貼切的說明了患者在獨處一室時的不安全感以及在日常生活中流露於神情言語間的膽小、怯懦。中醫師雖未接受西方精神醫學中的訪談訓練，但中醫描述身心症狀的精確文字，讓中醫師的養成過程中不知不覺拉近了與患者的距離，而展現出更有同理心的門診特色，有利於憂鬱症患者的照顧。

2.3.3.2.對於身體症狀的治療有更多的選擇性

由於社會文化背景的不同，東方文化對情緒的表達向來不如西方文化的直接。對於不善於以語言表達情緒的患者，身體症狀(somatic symptoms)常常是醫師關注到患者病情變化的重要窗口^⑽。然而在西醫的照護過程中，這群患者「無以名狀」、「層出不窮」的身體症狀對於臨床醫師是很大的難題。以常見的胸悶胸痛為例，經醫學檢查排除了心臟、肺臟、胃食道等器質性疾病之後，往往就無藥可用。相對的中醫十分注重身體症狀的細微表現，譬如《張錫純．醫學衷中參西錄》中對於胸悶胸痛的分類就有「氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘」的「大氣下陷」，或是「寒飲」的「畏寒涼，結胸短氣，似覺有物壓之」，或是「胸中滿悶，時或作疼」的「氣分鬱結」等等，對於胸悶胸痛的不同型態，皆有不同的治療策略。東方醫療文化重視身體症狀的描述和治療的特色，正好對於憂鬱症患者的身體症狀的照護，提供了更多的選擇。

 

2.3.4. 中西藥之交互作用

草藥和西藥間的交互作用，一直是令人關心的議題。中藥方劑常由多味藥組合而成，不利於研究的進行，因此相關的研究報告並不多，相對來說，西方的草藥則常見以單味藥來使用，較適合實驗的設計，以具有抗憂鬱效果的聖約翰草為例。研究報告指出聖約翰草和許多藥物可能會出現交互作用，其途徑包括肝臟的Cytochrome P450酵素，以及腦中的血清素系統，因此聖約翰草和抗憂鬱劑同時服用時，也可能造成中樞系統血清素的濃度過高造成危險^⑾。雖然從中醫的文獻記載中可以看到許多憂鬱症治療的可能性，但目前在中西藥併用時，是否會有交互作用，或是交互作用如何早期的觀測，仍有待未來更多的研究來佐證。

 

結    語

 

憂鬱症是基層門診重要議題。臨床中醫師面對憂鬱症患者，除了以傳統辨證論治之外，也應注重對患者衛教，以提高患者對中西藥的遵醫囑性。中醫藥文化貼近患者的主觀感受，重視身體症狀的表現和治療，為憂鬱症患者的照護提供了更多的選擇。

 

 

 

 

 

 

 

 

參 考 文 獻

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